Juosmens skausmas

Ūminis juosmens skausmas 

Dažniausiai juosmens skausmo (lumbalgijos) etiologija nėra tiksliai nustatoma, nes skausmą paprastai sukelia ne vienos stuburo struktūros pažeidimas. Labai sunku nustatyti skausmo impulsacijos šaltinį, be to yra gana sudėtinga diagnostika. Ūminę lumbalgiją gali sukelti trauma, per didelio krūvio kėlimas, bėgimas asfaltuotu takeliu, staigus ir nekoordinuotas judesys, ilgalaikė nefiziologinė poza (ilgalaikis sėdėjimas, ypač automobilyje ir nepatogiose kėdėse ar krėsluose), peršalimas. Šis skausmas gali atsirasti ir tada, kai nėra stuburo patologijos, tačiau dažniausiai jis vargina pacientus, kuriems yra degeneracinių pokyčių. Tarp įrodytų juosmens skausmus skatinančių veiksnių taip pat yra būklės, keičiančios stuburo linkius, pavyzdžiui, nutukimas ir nėštumas. Nustatyta, kad net 97 proc. atvejų ūminės lumbalgijos priežastis yra mechaninė, t. y. susijusi su stuburo statinės ir dinaminės funkcijos sutrikimu. Tai paprastai siejama su stuburo (diskų, sąnarių, raiščių) degeneracijos procesais, tačiau tik kai kuriais atvejais (ne daugiau nei 10 proc.) šie mechaninės kilmės lumbalgijos atvejai gali turėti rimtesnių pasekmių, nes jie susiję su spondilolisteze, disko išvarža, spinaline stenoze. Tai labai paveikia tiek pačią stuburo funkciją ar kitus audinius (nervinį, kraujagyslinį) bei sukelia jų funkcijos sutrikimus. Nors tik 3 procentai ūminės lumbalgijos yra nemechaninės stuburo ar visceralinės kilmės, jas pirmiausia būtina paneigti diagnozuojant ligą.

Nemechaniniai lumbalgijos atvejai tai:

• neoplazma (metastazės stubure, dauginė mieloma, limfoma ar leukemija, nugaros smegenų, retroperitoniniai augliai),
• infekcijos (osteomielitas, discitas, paraspinalinis ar epidūrinis abscesas,
• uždegimo procesai (artritas, ankilozinis spondilitas, Reiterio sindromas, psoriazinis spondilitas, reumatinė polimialgija).

Visceraliniai nemechaniniai atvejai:

• dubens organų ligos (prostatitas, endometriozė, lėtinis mažojo dubens uždegimas),
• inkstų ligos (akmenligė, pielonefritas, perinefrinis abscesas),
• kraujagyslių ligos (pilvo aortos aneurizma),
• virškinamojo trakto ligos (pankreatitas, cholecistitas, žarnyno ligos).

Nepaisant to, kokia lumbalgijos priežastis (mechaninė ar nemechaninė), pats skausmas gali kilti iš kelių šaltinių.

Skausmas gali būti:

• nocicepcinis, kai somatinių stuburo audinių pažeidimas sukelia pirminių skausmo somatosensorinių nervų iritaciją.
• uždegiminis, neuropatinis,kai skausmo pobūdis somatosensoriniame nerve yra pakitęs.

Lumbalgija gali atsirasti dėl stuburo struktūrų pažeidimo (pirmas disko protruzijos vystymosi etapas) arba minkštųjų audinių pažeidimo (raumenų spazmo ar pertempimo, raiščių pertempimo ir kt.). Dažnai ūminė lumbalgija kyla tada, kai disko branduolio fragmentas staiga įstringa fibrozinio žiedo įtrūkime. Tada pertempiami išoriniai fibrozinio žiedo sluoksniai (užpakalinė vidinė disko blokada) arba pasislenka visas diskas ir pertempia užpakalinį išilginį raištį. Yprastai tada būna ryški juosmens raumenų įtampa, išsilyginęs juosmens linkis (lordozė) ir antalginė skoliozė. Segmentinių raumenų spazmas apsaugo stuburą, nes imobilizuoja pažeistą stuburo segmentą (miofiksacija). Tačiau ilgainiui toks raumenų spazmas jau ne teigiamai veikia, o pats sukelia skausmą. Skausmas gali šiek tiek sumažėti gulint ant nugaros, bet net menkiausias judesys vėl sukelia stiprų skausmą. Kadangi skausmas kyla iš įvairių struktūrų (raiščių, facetinių sąnarių, stuburkaulio antkaulio, paraverterinių raumenų, fascijų, kraujagyslių, tarpslankstelinių diskų, nervinių šaknelių), lumbalgijos diagnostika gana sudėtinga. Tačiau vis dėlto kiekvienam skausmo šaltiniui būdinga tam tikra klinika. Todėl, vertinant skausmą, būtina ne tik išsiaiškinti skausmo intensyvumą ir lokalizaciją, bet kreipti didelį dėmesį ir į skausmo pobūdį (į ką skausmas panašus), skausmo trukmę (nuolatinis, sukeltas).

Nevalia pamiršti neurologinio ištyrimo kreipiant dėmesį į ne tik sensorinę, bet ir motorinę kojų funkciją (tempimo simptomai, jutimai, refleksai, Babinskio simptomai). Raumenų ir raiščių pažeidimų sąlygoti skausmai, ūminis raumenų skausmas atsiranda tada, kai greitai ir nepakankamai koordinuotai atliekamas judesys. Toks judesys sukelia ūminį raiščio ar raumens pažeidimą arba neadekvatų raumens spazmą, kuris sutrikdo vietinę arterinę ir veninę kraujotaką, dėl to sutrinka ir judėjimo sistemos elementų veikla. Šis skausmas skiriasi nuo raumens trūkimo simptomų, nes pertempus raumenis ir raiščius skausmas yra labiau išplitęs, jaučiamas ne vienoje srityje, mažiau intensyvus, dažniau bukas ir maudžiantis. Poūmis raumenų ir raiščių skausmas vystosi pamažu. Jis kyla dėl dažno raumenų pertempimo. Šis skausmas yra ne toks ūminis, bet maudžiamojo pobūdžio, vargina tiek ramybės metu, tiek judant ir ilgai išlieka tokio pat intensyvumo ir pobūdžio. Dažniausiai šis skausmas atsiranda tada, kai atskiros netreniruoto organizmo raumenų grupės yra apkraunamos ilgą laiką.

Kaulų ir sąnarių pažeidimų sąlygoti skausmai

Sąnarių skausmas yra aštrus, sukaustantis, jo intensyvumas ramybės metu nekinta, o aktyviai judant – stiprėja. Šis skausmas gali kilti po didelio fizinio krūvio ir trūkčiojančių judesių (pavyzdžiui, darbo su kastuvu, statybinių medžiagų krovimo). Jauniems žmonėms, kurių raumenys stiprūs, trauma dažniau pažeidžia raumenis, o vyresniems – facetinius sąnarius. Esant sąnarių pažeidimui, gali būti jaučiamas nugaros girgždėjimas ir stiprėjantis sukaustymas bei juosmens skausmas. Neskauda tik atliekant nedidelės amplitudės judesius. Einant nugara būna įsitempusi, sustingusi, o juosmens linkis išsilyginęs. Skausmas šiek tiek sumažėja atsipalaidavus ir gulint, taip pat nuo vietinių šilumos procedūrų. Skausmas gali šiek tiek sumažėti gulint „neutralioje” pozoje, pavyzdžiui, ant šono sulenktais ir pritrauktais prie krūtinės keliais.

 Neuropatinis skausmas 

Neuropatinis skausmas skiriasi nuo kitų savo pobūdžiu ir intensyvumu. Jei yra disko išvarža, kuri nuolat spaudžia nervų šaknelę, vystosi nervų šaknelės kraujotakos sutrikimai, atsiranda veninė stazė, pabrinkimas ir demielinizacija – vystosi radikulopatija. Tada nervinis kamienas pernelyg jautriai reaguoja į įvairius padėties pakitimus, sukeldamas stiprų, ūminį, dažniausiai šaudančio pobūdžio, plintantį į vieną ar abi kojas skausmą (išialgiją). Išialgija gali būti vertebrogeninės ir nevertebrogeninės kilmės. Reikia atskirti refleksinį (atspindžio) skausmą, kurį sukelia inervuojančio stuburo motorinio segmento struktūras nervo sudirginimas, regioninis raumenų spazmas ir „neuroosteofibrozės” zonų formavimasis periferijoje, nuo skausmo, kurį sukelia radikulopatija (nugaros smegenų šaknelės patologija). Jauniems pacientams (30-50 metų) vertebrogeninį skausmą dažniausiai sukelia tarpslankstelinio disko išvarža. Dažniausiai yra pažeidžiami du paskutiniai diskai: L5-S1 ir L4-L5, rečiau L3-L4. Esant pradinėms išvaržos formavimosi stadijoms, pacientus vargina vietinis ir refleksinis skausmas, kuris gana dažnai plinta į kryžmeninį klubo sąnarį, kryžmenį, stuburgalį, kapšelį ar tarpvietę, negalavimui progresuojant atsiranda „šaknelių” skausmas. Disko išvaržos sukeliamas skausmas dažnai atsiranda atlikus staigų judesį, pasilenkus, pakėlus svorį ar nukritus. Iš anamnezės paaiškėja, kad pacientui jau ir anksčiau būdavo juosmens ir kryžmens skausmai, kartais plisdavę į kojas. Kai dėl disko išvaržos skauda koją, tai paprastai skauda ir juosmenį, bet jauniems pacientams disko išvarža gali sukelti tik kojos skausmus. Iš pradžių skausmas būna bukas, maudžiantis, bet pamažu stiprėja, rečiau iškart tampa maksimaliai stiprus. Skausmas stiprėja judant, įsitempiant, keliant svorius, sėdint žemame krėsle, ilgą laiką būnant vienoje pozoje, čiaudint ir kostint, spaudžiant jungo venas, o silpsta ramybės metu, ypač gulint ant sveiko šono, sulenkus skaudamą koją per kelio ir klubo sąnarius. Juosmeninio disko išvarža paprastai spaudžia šaknelę, išeinančią vienu lygiu žemiau, tačiau kartais šaknelės pažeidimo simptomai kyla dėl dar aukščiau esančio disko pažeidimo. Todėl, įvertinus klinikinius duomenis, galima tik apytiksliai pasakyti, kuri šaknelė yra suspausta ir kurio disko išvarža sukėlė skausmus. Retai pasitaiko, kad vieno disko išvarža spaustų net dvi šakneles, dažniau tai būna tada, kai yra L4-L5 disko išvarža (tada nukenčia L5 ir S1 šaknelės).

 „Raudonosios vėliavėlės” 

Nors skausmas kiekvienu ūminės lumbalgijos atveju turi specifinius požymius, pirmiausia svarbu išaiškinti, ar nėra potencialiai labai pavojingų būklių, vadinamųjų „raudonųjų vėliavėlių”. Galimą „arklio uodegos” šaknelių sindromą reikia įtarti tuomet, kai nustatomi aiškūs kojų neurologinio pažeidimo simptomai, dubens organų funkcijos sutrikimai. Infekcinę lumbalgijos kilmę reikia įtarti, jei yra neseniai buvusi bakterinė infekcija, pacientas vartoja intraveninių narkotikų, nusilpęs imunitetas, pasireiškia naktinis skausmas. Galimą vėžinį procesą rodo vėžio anamnezė, nepaaiškinamas svorio kritimas; osteoporozė visuomet įtariama, kai yra nustatomi stuburkaulio lūžiai. Jei nėra neurologinių pažeidimo simptomų, pavojingų būklių, specialių tyrimų nereikia, nes 90 procentų atvejų ūminė lumbalgija praeina per keturias savaites.

Pacientų, kuriuos vargina ūminis juosmens skausmas, gydymas

Gydant ūminį juosmens skausmą, siekiama jį sumažinti, kartu išsaugant fiziologines funkcijas, apsaugant nuo lėtinio skausmo ir socialinės adaptacijos sutrikimo. Dažniausiai tokie pacientai yra gydomi taip, kad kaip įmanoma daugiau išliktų įprastas judėjimo režimas. Todėl ūminės lumbalgijos gydymo uždaviniai yra šie:

• pacientų mokymas;
• skausmo kontrolė;
• sutrikusios funkcijos atsinaujinimas.

Mokant pacientus siekiama nuraminti, kad jie tikėtų, jog greitai pasveiks, informuojama apie judesius ir kūno padėtis, kurių reikia laikytis siekiant sumažinti skausmo pojūtį, patariama, kad pasveikęs pacientas išlaikytų aktyvų gydymo stilių – mažiau gulimo režimo, daugiau aerobinių pratimų – greitas ėjimas, plaukimas. Skausmo kontrolė turi būti vykdoma laikantis tam tikrų jos principų. Pagrindinis gydymo metodas yra farmakoterapija. Analgezinio poveikio, gydant ūminį juosmens skausmą, siekiama nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), ciklooksigenazės

(COX)-2 inhibitoriais, miorelaksuojamaisiais vaistais, opioidiniais analgetikais. Kitų metodų, kaip antai: stuburo trakcijos, masažo, fizioterapijos procedūrų ir kt., efektyvumas nėra įrodytas kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu.

Psichologiniai ir socialiniai lėtinio juosmens skausmo veiksniai 

Lėtinis nugaros skausmas yra glaudžiai susijęs su psichologiniais ir socialiniais veiksniais, pavyzdžiui, nepasitenkinimu darbo sąlygomis, paciento įsitikinimu, kad juosmens skausmą sąlygoja darbo sąlygos, bloga nuomone apie ligos prognozę ir su noru gauti finansinę kompensaciją. Pacientams, kuriems atsiranda juosmens skausmas, gali būti ir psichologinių sutrikimų. Vienas jų – neadekvatus skausmo sukeltas elgesys. Šio sutrikimo simptomus aprašė G. Waddell ir bendraautoriai. Pagal ligonio skundus ir anamnezę galima nustatyti šiuos skausmo sukelto elgesio simptomus:

• stuburgalio viršūnės skausmas;
• visos kojos skausmas;
• jausmas, kad pakerta kojas;
• paskutiniaisiais metais nebuvo periodų be skausmo;
• įvairios medicinos priemonės ar į jas neadekvačiai reaguojama;

Pacientų, varginamų lėtinio juosmens skausmo, gydymas

Pacientui, kuris perdėtai tiki kuriuo nors gydymo metodu ir viliasi, kad tas metodas greitai ir visiškai išgydys, dažnai tenka nusivilti. Tada pacientas galvoja, kad liga neišgydoma. Kad taip neatsitiktų, pacientas iš gydytojo turi gauti tikslią ir kuo išsamesnę informaciją apie ligos priežastis, prognozę, galimus gydymo metodus ir derinius, jų veiksmingumą. Tada jis labiau pasitiki gydytoju, be to, pats aktyviai dalyvauja gydyme. Pacientas turi jaustis atsakingas už gydymo rezultatus ir mokytis kontroliuoti skausmą savarankiškai.

Sisteminė atsitiktinės atrankos klinikinių tyrimų analizė parodė, kad tinkamiausi lėtinio juosmens skausmo gydymo planai tai – programos, kuriose atsispindi kelių medicinos sričių specialistų rekomendacijos, ir vadinamosios juosmens mokyklos, kuriose stengiamasi koreguoti paciento elgseną ir judėjimą. Tyrimai atskleidė, kad po vieną mėnesį trukusio gydymo kurso „juosmens mokykloje” skausmas dažniausiai nesikartoja vienerius ar daugiau metų, be to, visą šį laiką išlieka normalus fizinis ir socialinis aktyvumas. Juosmens skausmus mažina tam tikri fiziniai pratimai, stiprinantys liemens raumenis (liemens kėlimas gulint ant nugaros ir gulint ant pilvo, dubens kėlimas gulint ant nugaros, kojų sulenkimas per klubo ir kelių sąnarius ir pritraukimas prie pilvo, gulint ant nugaros). Pacientams, kuriems pasireiškia spondilolistezė, reikia atlikti pratimus, stiprinančius skersinius pilvo raumenis.

Apibendrinus keletą atsitiktinės atrankos klinikinių tyrimų, paaiškėjo ir tai, kad kai kurios lėtinio juosmens skausmo gydymo programos yra išvis neveiksmingos arba mažai veiksmingos. Elektroneurostimuliacijos pro odą, biologinio elektromiografinio grįžtamojo ryšio metodo, stuburo tempimo, akupunktūros, sklerozuojančių vaistų injekcijų į stuburo sąnarius ir raiščius, magneto terapijos ir hidroterapijos poveikis buvo panašus kaip ir placebo. Kol kas nežinoma, ar veiksminga yra manualinė terapija.

Yra trys lėtinio juosmens skausmo gydymo kryptys:

• monoterapija,
• multidisciplininė terapija ir
• redukcinis metodas.

Esant lėtiniam juosmens skausmui, dauguma pavienių gydymo metodų (monoterapija) yra neveiksmingi arba nedaug veiksmingi. Nemažai tyrimų parodė, kad lėtinį juosmens skausmą veiksmingai mažina tricikliai antidepresantai (amitriptilinas – 25-75 mg, geriamas vakare prieš miegą, dozė parenkama individualiai, įvertinus gautą rezultatą ir galimas nepageidaujamas reakcijas). Skausmui paūmėjus, pirmiausia reikėtų trumpai skirti NVNU, tačiau šie vaistai dažniausiai nuslopina paūmėjimą, bet neveikia arba nedaug veikia lėtinį skausmą.

Kai kurie autoriai nurodo, kad teigiamą poveikį sukelia miorelaksuojamieji vaistai ir botulotoksinas. Elgesio terapija yra veiksmingesnė nei placebas, bet nepranoksta kineziterapijos programų. Kai elgesio terapija derinama su kitais monoterapijos metodais, tai papildomas elgesio terapijos poveikis būna nedidelis. Kol kas dar nėra vieno multidisciplininės nugaros skausmo terapijos modelio. Dažniausiai yra derinamos kineziterapija, kognityvinė ir elgesio psichoterapija. Vadovaujantis redukciniu metodu, siekiama tiksliai išsiaiškinti, kur kyla skausmas, ir pagal tai skiriamas gydymas, stengiantis pašalinti specifinius biomechaninius sutrikimus. Šį metodą neretai kritikuoja dėl to, kad neatsižvelgiama į psichologinius ir socialinius lėtinio skausmo veiksnius. Skausmo impulsacijos šaltinius padeda nustatyti diagnostinės kryžmeninio klubo sąnario ir facetinių sąnarių blokados bei kompiuterinė tomografija-diskografija. Pastarasis metodas padeda nustatyti vidinius diskų įtrūkimus. Atlikus minėtas blokadas, skausmo šaltinį pavyksta nustatyti 40 proc. pacientų, varginamų lėtinio juosmens skausmo. Kompiuterinės tomografijos- diskografijos metodu juosmens skausmą sukeliantys pakitimai nustatomi taip pat 40 proc. pacientų. Nors šie diagnostikos metodai ir neatliekami visiems pacientams, kuriems pasireiškia lėtinis juosmens skausmas, tačiau šiuos tyrimus kartais galima atlikti, kai norima išsiaiškinti skausmo šaltinį. Tam tikrais atvejais, kai skausmo sindromo priežastis yra facetinių sąnarių ir kryžmeninio klubo sąnario disfunkcija, galima atlikti radioterapinę sąnarių denervaciją, tai sumažina skausmą 60-80 proc. pacientų. Kai yra vidinių diskų įtrūkimų, galima atlikti disko elektroterminę terapiją, kurios metu įtrūkimai koaguliuojami lanksčiais elektrodais, įkištais į patį diską. Tačiau netgi tais atvejais, kai diskų įtrūkimai yra nustatyti kompiuterinės tomografijos-diskografijos metodu, disko elektroterminė terapija yra veiksminga tik 50 proc. pacientų.

LITERATŪRA

1. Ehrlich G.E. Low back pain // Bulletin of the World Health Organization. – 2003, vol. 81, p. 671-676.

2. Feuerstein M., Berkowitz S.M., Huang G.D. Predictors of occupational low back disability: implications for secondary prevention // Journal of occupational and environmental medicine. – 1999, vol. 41, p. 1024-1031.

3. Truchon M., Pillion L. Biopsychosocial determinants of chronic disability and low-back pain: a review // Journal of occupational rehabilitation. – 2000, vol. 10, p. 117-142.

4. Waddell G., Main C.J. Illness behavior // The back pain revolution. Waddel G. (ed.). – Edinburgh, Churchill Livingstone, 1999, p. 155-173.

5. Handa N., Yamamoto H., Tanu T. et al. The effect of trunk muscle excercises in patients over 40 years of age with chronic low back pain // Journal of orthopaedic science. – 2000, vol. 5, p. 210-216.

6. Panchal S.J. Treatment of Low Back pain: Recognizing and Treating Pain of Mixed Causes. In: The Spectrum of Pain. Case-Based Medicine Teaching Series, (ed.) Carr B.D. – New York, NY, McMahon Publishing Group, 2004, p. 76-86.